Публикация в одном из номеров «СО» под названием «Медстрах вызывает… страх?» вызвала резонанс среди наших читателей, просивших ответить на некоторые вопросы, касающиеся медицинского полиса. Страховой медицинский полис давно стал документом обязательным и важным. Однако не каждый знает, как правильно им пользоваться в ситуациях, когда здоровье дает сбой.
На вопросы о том, как защитить свои права с помощью системы обязательного медицинского страхования и другие, наиболее волнующие наших читателей, ответила в беседе с корреспондентом «СО» руководитель филиала ООО «Росгосстрах-Медицина» Жанна Каргинова.
– Жанна Александровна, насколько важную роль играет полис при обращении граждан за медицинской помощью, ведь ни одно лечебное учреждение ныне не примет пациента, не записав предварительно номер его страхового документа?
– Если наступил страховой риск, иными словами, вы заболели, медицинский полис просто необходим. Как документ, гарантирующий бесплатную медицинскую помощь, в том числе бесплатное лекарственное обеспечение, питание и размещение в стационаре. А вот если медицинское учреждение, куда человек обратился за помощью, предлагает оплатить некоторые оказываемые ему этим лечебным учреждением услуги, гражданин имеет право обратиться за консультацией в ту страховую медицинскую организацию, которая выдала ему полис. Но некоторые люди сначала оплачивают медицинские услуги, а затем обращаются с просьбой помочь вернуть потраченные деньги. Процесс возврата в таком случае достаточно сложен, иногда эти средства возвращаются в судебном порядке. Наши граждане боятся обращаться в суд за решением своих проблем, поэтому, чтобы не доводить дело до суда, вы имеете право требовать защитить ваши права ту страховую организацию, которая выдала вам полис. По сути наша организация – структура, которая, собственно, и создана для защиты прав застрахованных.
– Когда человек попадает в больницу, что он должен выяснить в первую очередь?
– Если у него есть направление от участкового врача в ту или иную больницу на стационарное лечение, он в первую очередь должен узнать точное официальное название больницы и относится ли это учреждение к системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Случается иногда, что на базе какого-либо лечебно-профилактического учреждения работает другая организация, которая никакого отношения к системе ОМС не имеет. Тогда полис ОМС, предъявленный гражданином, будет недействительным, а все услуги – платными. Как узнать, работает ли данное учреждение в системе ОМС или нет? На территории республики действует Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ на территории РСО–А бесплатной медицинской помощи на 2008 год. Перечень ЛПУ, включенных в систему ОМС, является составной частью данной программы. В каждом лечебном учреждении вас обязаны ознакомить с данным документом, но если этого не происходит по каким-то причинам, обратитесь в вашу страховую компанию. В обязанности страховой медицинской организации также входит ознакомление застрахованных с основными нормативными документами системы ОМС, которые приняты в регионе. Но важно помнить: если гражданин хочет получить лечение бесплатно, он должен предъявить подлинник страхового полиса, а не копию, как это часто случается.
– Как быть, если пациенту нужна дорогостоящая операция?
– Если застрахованный хочет получить так называемую высокотехнологичную помощь, которая не оплачивается в системе ОМС, он должен обратиться в Минздрав республики, который занимается вопросами квотирования и выделения средств для бесплатного лечения.
– Нередки ситуации, когда человек уже находится на стационарном лечении, а ему предлагают приобрести дорогостоящее лекарство. Как он должен на это реагировать?
– Если пациент лечится в больнице, которая работает в системе ОМС, то ему гарантируются оказание бесплатной медицинской помощи, бесплатные диагностические обследования, лекарственные препараты, питание и размещение. Есть список лекарственных препаратов, которые в обязательном порядке должны быть в лечебном учреждении. Если лечащий врач предлагает оплатить тот или иной препарат, необходимый для лечения, пациент должен в первую очередь позвонить в свою страховую компанию. В случаях, когда он недоволен работой своей страховой компании, у него есть право обратиться в Территориальный фонд ОМС республики, который проверит обоснованность жалобы, свяжется со страховой компанией и лечебным учреждением и проверит, насколько правильно, в соответствии с действующим законодательством РФ, эти организации обеспечили права пациента. Их он может отстаивать в суде с помощью той страховой организации, которая выдала ему страховой полис. Но, надо сказать, наши пациенты не умеют еще пользоваться своими правами, зафиксированными в законе РФ об охране здоровья граждан. Поэтому хотелось бы, чтобы граждане более внимательно знакомились со своими правами в системе ОМС, доверительнее относились к выданному страховой компанией полису ОМС. Кстати, у нас с недавних пор действует «горячая линия»: 40-00-30. |
